Les indicateurs : la clé de voûte d’une certification réussie !

Seuls, les chiffres ne veulent rien dire. Un indicateur donne une indication, c’est à dire une information incomplète, mais utile, sur un phénomène, un dysfonctionnement, une situation. Une statistique, un indice ne constituent pas automatiquement des indicateurs. Ils ne le deviennent que s’ils fournissent à la personne qui en dispose une information significative par rapport à ses préoccupations.

Ce n’est pas seulement le résultat qui est important, c’est ce que l’on en fait. En outre, la prise de décision fait habituellement appel, à côté des éléments de mesure, à des éléments de principe ou de contexte. La réglementation fixe des normes minimales d’activité pour certaines autorisations, par exemple le nombre annuel d’accouchements et autorisation des activités d’obstétrique, mais elle prévoit aussi, de manière explicite, des exceptions en cas de difficultés d’accès.

Un indicateur n’a de sens qu’accompagné de ses éléments d’interprétation. Les conditions de recueil et de traitement des données doivent être définies avec précision, afin d’assurer la stabilité et la reproductibilité dans le temps des informations produites. Cette standardisation est encore plus importante lorsque l’indicateur est utilisé à des fins de comparaison par plusieurs équipes, services, pôles ou établissements.

Il est par ailleurs très souvent nécessaire d’ajuster les résultats en fonction de différents facteurs. Un établissement hébergeant beaucoup de personnes âgées grabataires aura un indicateur « prévalence d’escarres » plus élevé qu’un établissement hébergeant des personnes physiquement autonomes.

Le développement des indicateurs ne prend donc tout son sens qu’à la fin d’une période parfois longue de choix des objectifs à atteindre :

1. Les indicateurs de structure représentent les moyens humains, les équipements et les ressources financières nécessaires à la prise en charge des patients. Exemples : nombre de médecins, de soignants, de salles d’intervention, dans un établissement de santé. Nombre d’IRM, de places d’hémodialyse, dans une région sanitaire donnée.
2. Les indicateurs de processus renseignent principalement sur les pratiques professionnelles appliquées lors des différentes étapes de la prise en charge ainsi que sur les modalités de fonctionnement et de coordination des secteurs d’activité concernés.
3. Les indicateurs de résultats recouvrent des réalités différentes :
   • Les indicateurs de résultats intermédiaires mesurent l’activité et la qualité des différentes étapes des processus (prise en charge des patients : taux d’infection du site opératoire, pourcentage de réadmissions non programmées, taux de vaccination. Logistiques : nombre d’heures de formation professionnelle continue par agent, taux de pannes).
   • Les indicateurs de résultats finaux en termes de santé qui traduisent un changement de l’état de santé des patients. Ils rendent directement et précisément compte de la capacité d’action du système de soins. De nombreux indicateurs de résultats finaux sont des indicateurs de résultats négatifs, tels que la morbidité ou la mortalité.

La mesure du niveau de qualité est une préoccupation constante au cours de toute démarche d’amélioration. Il est primordial de se fonder sur des faits et non sur des opinions. Le recours à des données factuelles est un moyen privilégié d’ancrer la démarche dans la réalité.

L’indicateur a plusieurs fonctions dans une démarche d’amélioration continue de la qualité :

• Connaître le niveau de qualité initial du processus et déterminer des objectifs quantifiés.
• Vérifier que ces objectifs sont atteints, en mesurant l’efficacité des solutions mises en œuvre sous la forme de plans d’actions et bien sûr, suivre dans le temps le maintien des résultats obtenus, c’est-à-dire vérifier la pérennité des bons comportements.

Pour autant, il ne saurait être question de tout évaluer. Mesurer suppose toujours que l’on ait un objectif et qu’il puisse exister un retour sur l’investissement que constitue la mesure. Il est préférable au début de se limiter aux processus clés et à leurs étapes les plus importantes.

Plus encore que du temps, l’évaluation nécessite de la curiosité et la volonté de se remettre en question. Le recueil des indicateurs est facilité lorsque la politique d’évaluation fait partie intégrante du travail quotidien.

La mesure et la diffusion, au sein d’un établissement, d’un taux de chutes des patients (par exemple les chutes ayant entraîné des blessures) peut permettre de créer la mobilisation nécessaire à la mise en œuvre de mesures correctrices, puis à en mesurer l’impact.

L’indicateur peut aussi s’intéresser aux différentes dimensions de la qualité de la prise en charge des patients :

• Efficacité: exprime le rapport entre les résultats obtenus et les objectifs d’un programme, d’une organisation ou d’une activité.
• Efficience: exprime le rapport entre les résultats obtenus et les moyens mis en œuvre.
• Disponibilité: exprime le rapport entre les ressources (humaines, matérielles, etc., en termes de type, d’agencement, de volumes, de localisation) et les besoins des usagers au regard des objectifs ou des références.
• Accessibilité: exprime le fait que les services sont rendus au bon endroit et au bon moment, en se fondant sur les besoins du patient.
• Performance: exprime le fait qu’un ensemble de mesures permettent de se prononcer sur les relations entre les différents types de résultats et entre ces résultats et les moyens mis en œuvre.

L’indicateur est l’élément essentiel qui permet le positionnement par rapport à une norme, un objectif, ou une exigence. Il peut être un nombre, un degré mesuré sur une échelle de valeur, un taux, un ratio, etc. Il peut être présenté sous différentes formes telles qu’un diagramme, un histogramme, ou encore un tableau chiffré,

Le contexte d’utilisation de l’indicateur est un élément fondamental. L’indicateur doit être simple et acceptable. Son choix procède souvent d’un équilibre entre l’impératif de commencer rapidement avec des mesures limitées, et l’aspiration à une appréhension exhaustive de la complexité de la situation.

Les objectifs de simplicité et d’utilité de la mesure doivent l’emporter sur le souci de la perfection et de l’exhaustivité. Il est raisonnable de débuter en se limitant aux points clés du processus et au nombre nécessaire d’observations.

L’acceptabilité est une caractéristique essentielle d’un bon indicateur clinique. Pour qu’un indicateur soit accepté, il faut qu’il soit simple, mais aussi qu’il soit opérationnel et crédible. Il doit être facile à élaborer, à recueillir et calculer, compréhensible et surtout compris de la même façon par tous.

Les indicateurs doivent être cohérents entre eux et ne pas être redondants. Leur recueil doit avoir un coût humain et matériel raisonnable. Chaque fois que la construction d’un indicateur est envisagée, il est utile de recenser les informations nécessaires et de vérifier au préalable leur disponibilité, leur fiabilité ainsi que leur pérennité.

Les qualités d’un indicateur sont en effet largement tributaires de la qualité des données, qui peuvent évoluer dans le temps. Aussi l’indicateur doit être :

• Validé : c’est son aptitude à refléter ce qu’il est censé mesurer, c’est à dire à fournir les repères nécessaires à l’appréciation de l’état ou de l’évolution du phénomène pour lequel il a été choisi. Il est supposé varier dans le même sens que ce qu’il mesure.
• Pertinent : s’il permet d’identifier simplement des problèmes pour lesquels des actions de prévention ou de correction efficaces existent, ou peuvent être assez rapidement mises en place.
• Fiable : il faudra faire attention l’outil de collecte, à la personne qui fournit l’information, ou encore à la façon dont elle est demandée.
• Reproductible : c’est sa capacité à produire plusieurs fois le même résultat lorsque la mesure est répétée dans le temps, dans des conditions identiques et sur les mêmes éléments.
• Sensible : c’est l’aptitude à varier beaucoup et rapidement lorsqu’apparaissent des variations, même de faible amplitude, du phénomène étudié.
• Spécifique : lorsqu’il ne varie que si le phénomène à l’étude subit une modification. Les objectifs peuvent amener à définir des seuils pour certains indicateurs : minimum ou maximum à respecter, ou valeur à atteindre.

En matière de santé, des mesures uniques ont parfois une valeur décisionnelle forte. Un secteur d’activité peut avoir besoin d’un « bilan de l’existant » pour définir des priorités d’action dont le suivi sera effectué par la suite avec d’autres indicateurs plus spécifiques.

Ces priorités sont retenues au terme d’une interrogation, à un instant donné, sur le possible, qui est fonction des connaissances et des ressources, et sur le souhaitable, qui est fonction des valeurs éthiques et des particularités culturelles.

Tous ces paramètres sont évolutifs, ce qui explique le caractère dynamique de toute démarche efficace. L’indicateur, ou la série d’indicateurs, peut faire l’objet d’un suivi continu. Certaines mesures sont déjà enregistrées en routine de cette manière (les IPAQSS, et les indicateurs renseignés dans le compte qualité).