CREX FORMATION

Fournir aux participants une méthode d’analyse rétrospective des évènements indésirables et des risques.

• Être capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates et profondes d’un événement indésirable complexe.
• Utiliser les méthodes de références de recherche et d’analyse des causes : ALARM, ORION, REMED, RMM, autre.
• Proposer les actions d’amélioration nécessaires et suffisantes pour en prévenir la récidive.
• Satisfaire aux exigences de l’annexe 17 de la circulaire DGOS du 22 mai 2012.
• Satisfaire le critère 2.4-04 Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur  l’analyse collective des évènements indésirables associés aux soins.

PRÉAMBULE

Rappel méthodologique concis des bases de la gestion des risques.

• Les notions d’évènements indésirables et de causes profondes définis par la HAS.
• Présentation des exigences de la certification V2020 (présentation des recommandations et des bonnes pratiques en matière de gestion collective d’un évènement indésirable conformément au critère 2.4-04 Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur  l’analyse collective des évènements indésirables associés aux soins.
• Présentation des outils d’analyse rétrospectives adaptés au niveau de culture qualité/gestion des risques des participants.
• L’anticipation et la préparation de la prochaine certification.
  

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ACCOMPAGNEMENT

1 – ORGANISATION DU CREX SELON LA MÉTHODE ALARM OU ORION

• Rappel des bases méthodologiques de la gestion des risques, approche prédictive (cartographie) et approche rétrospective ou retour d’expérience.
• Notion de danger, de risques, de défaillances systémiques et genèse d‘un événement indésirable grave, d’après le modèle de Reason.
• Organisation et processus de gestion des risques, organisation du CREX, composition, mission, documentation, résultats attendus, processus du retour d’expérience détaillé « pas-à-pas ».

2 – ENQUÊTES PASSIVES ET ACTIVES

• Rappels de la notion de « conduite à tenir » en cas d’événement indésirable, mise en sécurité de la victime, limitation des conséquences immédiates.
• Processus de gestion de l’événement indésirable, processus de signalement, approche non punitive du signalement.
• Suites du signalement, rapport circonstancié, et éléments de traçabilité dans le dossier patient.
• Enquête et recueil des témoignages, constitution du dossier documentaire.

3 – FORMALISATION DE LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT

• La chronologie de l’événement indésirable est formalisée sur une échelle de temps.
• Description factuelle des événements, de leur déroulement, de l’implication des différents acteurs, et du contexte.
• Suppression des jugements de valeur et idées préconçues.
• Présentation de la chronologie factuelle aux membres du CREX.

4 – CARTOGRAPHIE ET ANALYSE DES CAUSES

• Méthode de cartographie des causes « pas-à-pas » permettant de les identifier et de les formuler de façon explicite.
• Méthode d’analyse des causes en établissant leur niveau de contribution à l’événement étudié (déclenchant, contributif, favorisant).
• Formalisation de propositions de mesures correctives pour prévenir la récidive, en réduire la probabilité, en limiter les conséquences.

5 – PLAN DE PRÉVENTION

• Classement des actions correctives proposées selon l’échelle des priorités.
• Regroupement et classement des actions dans le plan de prévention.
• Évaluation de la faisabilité, des responsabilités et des ressources nécessaires.
• Organisation du suivi de la mise en œuvre du plan de prévention et de restauration de la sécurité.

6 – RAPPORT et COMMUNICATION

• Formalisation du rapport reprenant l’ensemble des éléments du REX, contexte, chronologie, carte des causes, diagnostic des contributions, plan de prévention, modalités de mise en œuvre.
• Information et communication sur mes mesures correctives à destination des professionnels.
• Surveillance de la récidive par la vérification de la mise en œuvre effective des mesures de prévention.

Rappel et actualisation des méthodes et outils dont la maitrise est incontournable.

• Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes de l’évènement étudié
• Accompagnement de la mise en application pratique des connaissances.
• Formation-action, formation pratique, mise en situation, accompagnement pratique, coaching.
• Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et de programme pédagogique.
• Fiche méthode Retour d’expérience.

• Cartographie des connaissances.
• Présentation animée (PowerPoint).
• Support de prise de notes structurées associé à la présentation pédagogique.
• Documentation technique de référence.
• Exemples et supports électroniques réutilisables.
• Partage d’expérience entre les participants.
• Support de cartographie des causes.
• Remise de la documentation produite en séance.

• Écoute et prise en compte des acquis des participants préalables à la formation.
• Écoute et prise en compte des attentes des participants au début de la formation (principe du DPC).
• Écoute active des participants tout au long du programme et adaptation aux demandes exprimées.
• Évaluation « à chaud » des acquis et de la satisfaction des participants et du commanditaire au terme de la formation.
  

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• Évaluation différée à 6 mois / 1 an, des acquis de la formation et de la mise en œuvre effectives de ces méthodes et outils proposés.

Être un acteur historique de la gestion des risques et avoir contribué à la dernière certification, est de nature à cautionner le caractère continu de l’amélioration de la sécurité des soins au bénéfice du patient.

• Responsable qualité,
• Gestionnaire des risques,
• Coordonnateur des risques associés aux soins,
• Référent gestion des risques de pôle ou de service,
• Pilotes, animateurs ou membres de REX, RMM ou de REMED,
• Par extension, les membres du CDE chargés de la recherche des causes profondes des accidents du travail,
• Tous les professionnels de santé susceptibles d’être impliqués dans la recherche des causes.