CREX FORMATION

Objectifs pédagogiques

Fournir aux participants une méthode d’analyse rétrospective des évènements indésirables et des risques.

  • Être capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates et profondes d’un événement indésirable complexe.
  • Utiliser les méthodes de références de recherche et d’analyse des causes : ALARM, ORION, REMED, RMM, autre.
  • Proposer les actions d’amélioration nécessaires et suffisantes pour en prévenir la récidive.
  • Satisfaire aux exigences de l’annexe 17 de la circulaire DGOS du 22 mai 2012.
  • Satisfaire le critère 2.4-04 Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur  l’analyse collective des évènements indésirables associés aux soins.
Programme pédagogique détaillé

PRÉAMBULE

Rappel méthodologique concis des bases de la gestion des risques.

  • Les notions d’évènements indésirables et de causes profondes définis par la HAS.
  • Présentation des exigences de la certification V2020 (présentation des recommandations et des bonnes pratiques en matière de gestion collective d’un évènement indésirable conformément au critère 2.4-04 Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur  l’analyse collective des évènements indésirables associés aux soins.
  • Présentation des outils d’analyse rétrospectives adaptés au niveau de culture qualité/gestion des risques des participants.
  • L’anticipation et la préparation de la prochaine certification.

ACCOMPAGNEMENT

1 – ORGANISATION DU CREX SELON LA MÉTHODE ALARM OU ORION

  • Rappel des bases méthodologiques de la gestion des risques, approche prédictive (cartographie) et approche rétrospective ou retour d’expérience.
  • Notion de danger, de risques, de défaillances systémiques et genèse d‘un événement indésirable grave, d’après le modèle de Reason.
  • Organisation et processus de gestion des risques, organisation du CREX, composition, mission, documentation, résultats attendus, processus du retour d’expérience détaillé « pas-à-pas ».

 

2 – ENQUÊTES PASSIVES ET ACTIVES

  • Rappels de la notion de « conduite à tenir » en cas d’événement indésirable, mise en sécurité de la victime, limitation des conséquences immédiates.
  • Processus de gestion de l’événement indésirable, processus de signalement, approche non punitive du signalement.
  • Suites du signalement, rapport circonstancié, et éléments de traçabilité dans le dossier patient.
  • Enquête et recueil des témoignages, constitution du dossier documentaire.

 

3 – FORMALISATION DE LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT

  • La chronologie de l’événement indésirable est formalisée sur une échelle de temps.
  • Description factuelle des événements, de leur déroulement, de l’implication des différents acteurs, et du contexte.
  • Suppression des jugements de valeur et idées préconçues.
  • Présentation de la chronologie factuelle aux membres du CREX.

 

4 – CARTOGRAPHIE ET ANALYSE DES CAUSES

Méthode de cartographie des causes « pas-à-pas » permettant de les identifier et de les formuler de façon explicite.

  • Méthode d’analyse des causes en établissant leur niveau de contribution à l’événement étudié (déclenchant, contributif, favorisant).
  • Formalisation de propositions de mesures correctives pour prévenir la récidive, en réduire la probabilité, en limiter les conséquences.

 

5 – PLAN DE PRÉVENTION

  • Classement des actions correctives proposées selon l’échelle des priorités.
  • Regroupement et classement des actions dans le plan de prévention.
  • Évaluation de la faisabilité, des responsabilités et des ressources nécessaires.
  • Organisation du suivi de la mise en œuvre du plan de prévention et de restauration de la sécurité.

 

6 – RAPPORT et COMMUNICATION

  • Formalisation du rapport reprenant l’ensemble des éléments du REX, contexte, chronologie, carte des causes, diagnostic des contributions, plan de prévention, modalités de mise en œuvre.
  • Information et communication sur mes mesures correctives à destination des professionnels.
  • Surveillance de la récidive par la vérification de la mise en œuvre effective des mesures de prévention.

 

Méthodes pédagogiques

Rappel et actualisation des méthodes et outils dont la maitrise est incontournable.

  • Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes de l’évènement étudié
  • Accompagnement de la mise en application pratique des connaissances.
  • Formation-action, formation pratique, mise en situation, accompagnement pratique, coaching.
  • Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et de programme pédagogique.
  • Fiche méthode Retour d’expérience.
Supports et moyens pédagogiques
  • Cartographie des connaissances.
  • Présentation animée (PowerPoint).
  • Support de prise de notes structurées associé à la présentation pédagogique.
  • Documentation technique de référence.
  • Exemples et supports électroniques réutilisables.
  • Partage d’expérience entre les participants.
  • Support de cartographie des causes.
  • Remise de la documentation produite en séance.
Modalités d'évaluation
  • Écoute et prise en compte des acquis des participants préalables à la formation.
  • Écoute et prise en compte des attentes des participants au début de la formation (principe du DPC).
  • Écoute active des participants tout au long du programme et adaptation aux demandes exprimées.
  • Évaluation « à chaud » des acquis et de la satisfaction des participants et du commanditaire au terme de la formation.

  • Évaluation différée à 6 mois / 1 an, des acquis de la formation et de la mise en œuvre effectives de ces méthodes et outils proposés.
Prérequis

Être un acteur historique de la gestion des risques et avoir contribué à la dernière certification, est de nature à cautionner le caractère continu de l’amélioration de la sécurité des soins au bénéfice du patient.

 

Public
  • Responsable qualité,
  • Gestionnaire des risques,
  • Coordonnateur des risques associés aux soins,
  • Référent gestion des risques de pôle ou de service,
  • Pilotes, animateurs ou membres de REX, RMM ou de REMED,
  • Par extension, les membres du CDE chargés de la recherche des causes profondes des accidents du travail,
  • Tous les professionnels de santé susceptibles d’être impliqués dans la recherche des causes.