CREX formation.

Fournir aux participants une méthode d’analyse rétrospective d’un évènement indésirable en Comité de Retour d’EXpérience (CREX).

• Être capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates et profondes d’un événement indésirable complexe.
• Utiliser les méthodes de références d’analyse des causes : ALARM, ORION, REMED, RMM.
• Proposer les actions d’amélioration nécessaires et suffisantes pour prévenir la récidive de l’évènement indésirable.
• Satisfaire aux exigences des évaluations internes et externes,
• Satisfaire aux exigences de l’annexe 17 de la circulaire DGOS du 22 mai 2012,
• Créer des CREX simples et fiables ayant pour mission d’éviter la récidive des évènements indésirables graves.

PRÉAMBULE

• Rappel méthodologique concis des bases de la gestion des risques.
• Les notions d’évènements indésirables et de causes profondes.
• Présentation des exigences de l’évaluation interne et de l’évaluation externe.
• Présentation des outils d’analyse rétrospectives adaptés au niveau de culture qualité/gestion des risques des participants.
• La préparation de la prochaine évaluation externe.

ACCOMPAGNEMENT

1 – ORGANISATION DU CREX SELON LA MÉTHODE ALARME OU ORION

• Rappel des bases méthodologiques de la gestion des risques, approche prédictive (cartographie) et approche rétrospective ou retour d’expérience.
• Notion de danger, de risques, de défaillances systémiques et genèse d‘un événement indésirable grave, d’après le modèle de Reason.
• Organisation et processus de gestion des risques, organisation du CREX, composition, mission, documentation, résultats attendus, processus du retour d’expérience détaillé « pas-à-pas ».

2 – ENQUÊTES PASSIVES ET ACTIVES

• Rappels de la notion de « conduite à tenir » en cas d’événement indésirable, mise en sécurité de la victime, limitation des conséquences immédiates.
• Processus de gestion de l’événement indésirable, processus de signalement, approche non punitive du signalement.
• Suites du signalement, rapport circonstancié, et éléments de traçabilité dans le dossier résident.
• Enquête et recueil des témoignages, constitution du dossier documentaire.

3 – FORMALISATION DE LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT

• La chronologie de l’événement indésirable est formalisée sur une échelle de temps.
• Description factuelle des événements, de leur déroulement, de l’implication des différents acteurs, et du contexte.
• Suppression des jugements de valeur et idées préconçues.
• Présentation de la chronologie factuelle aux membres du CREX.

4 – CARTOGRAPHIE ET ANALYSE DES CAUSES

• Méthode de cartographie des causes « pas-à-pas » permettant de les identifier et de les exprimer de façon claire.
• Méthode d’analyse des causes en établissant leur niveau de contribution à l’événement étudié (déclenchant, contributif, favorisant).
• Formalisation de propositions de mesures correctives pour prévenir la récidive, en réduire la probabilité, en limiter les conséquences.

5 – PLAN DE PRÉVENTION

• Classement des actions proposées par priorité.
• Regroupement et classement des actions dans le plan de prévention.
• Évaluation de la faisabilité, des responsabilités et des ressources nécessaires.
• Organisation du suivi de la mise en œuvre du plan de prévention et de restauration de la sécurité.

6 – RAPPORT, COMMUNICATION

• Formalisation du rapport reprenant l’ensemble des éléments du REX, contexte, chronologie, carte des causes, diagnostic des contributions, plan de prévention, modalités de mise en œuvre.
• Information et communication vers les professionnels.
• Surveillance de la récidive par la vérification de la mise en œuvre effective des mesures de prévention.

7 – LE REX DANS LE PROCESSUS DE L’EVALUATION EXTERNE HAS

• Les exigences en matière de gestion des évènements indésirables et de recherche des causes seront passées en revue.
• Les critères spécifiques seront ainsi passés en revue avec leurs éléments d’évaluation.
• De la même façon seront passées en revue les grilles d’évaluation issues de Synae : Du traceur ciblé Gestion des évènements indésirables graves, De l’audit système Maîtrise des risques.

• Rappel et actualisation des méthodes et outils dont la maitrise est incontournable.
• Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes de l’évènement étudié.
• Accompagnement de la mise en application pratique des connaissances.
• Formation-action, formation pratique, mise en situation, accompagnement pratique, coaching.
• Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et de programme pédagogique.

• Médecin coordonnateur,
• IDEC,
• IDE,
• AS,
• Animateur,
• Assistante sociale,
• Psychologue,
• Responsable qualité,
• Gestionnaire des risques,
• Chef d’établissement,
• Pharmacien,
• Tout professionnel impliqué dans l’&accompagnement du résident et ses proches.