CREX formation.
Objectifs pédagogiques
Fournir aux participants une méthode d’analyse rétrospective d’un évènement indésirable en Comité de Retour d’EXpérience (CREX).
- Être capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates et profondes d’un événement indésirable complexe.
- Utiliser les méthodes de références d’analyse des causes : ALARM, ORION, REMED, RMM.
- Proposer les actions d’amélioration nécessaires et suffisantes pour prévenir la récidive de l’évènement indésirable.
- Satisfaire aux exigences des évaluations internes et externes,
- Satisfaire aux exigences de l’annexe 17 de la circulaire DGOS du 22 mai 2012,
- Créer des CREX simples et fiables ayant pour mission d’éviter la récidive des évènements indésirables graves.
Programme pédagogique détaillé
PRÉAMBULE
- Rappel méthodologique concis des bases de la gestion des risques.
- Les notions d’évènements indésirables et de causes profondes.
- Présentation des exigences de l’évaluation interne et de l’évaluation externe.
- Présentation des outils d’analyse rétrospectives adaptés au niveau de culture qualité/gestion des risques des participants.
- La préparation de la prochaine évaluation externe.
ACCOMPAGNEMENT
1 – ORGANISATION DU CREX SELON LA MÉTHODE ALARME OU ORION
- Rappel des bases méthodologiques de la gestion des risques, approche prédictive (cartographie) et approche rétrospective ou retour d’expérience.
- Notion de danger, de risques, de défaillances systémiques et genèse d‘un événement indésirable grave, d’après le modèle de Reason.
- Organisation et processus de gestion des risques, organisation du CREX, composition, mission, documentation, résultats attendus, processus du retour d’expérience détaillé « pas-à-pas ».
2 – ENQUÊTES PASSIVES ET ACTIVES
- Rappels de la notion de « conduite à tenir » en cas d’événement indésirable, mise en sécurité de la victime, limitation des conséquences immédiates.
- Processus de gestion de l’événement indésirable, processus de signalement, approche non punitive du signalement.
- Suites du signalement, rapport circonstancié, et éléments de traçabilité dans le dossier résident.
- Enquête et recueil des témoignages, constitution du dossier documentaire.
3 – FORMALISATION DE LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT
- La chronologie de l’événement indésirable est formalisée sur une échelle de temps.
- Description factuelle des événements, de leur déroulement, de l’implication des différents acteurs, et du contexte.
- Suppression des jugements de valeur et idées préconçues.
- Présentation de la chronologie factuelle aux membres du CREX.
4 – CARTOGRAPHIE ET ANALYSE DES CAUSES
- Méthode de cartographie des causes « pas-à-pas » permettant de les identifier et de les exprimer de façon claire.
- Méthode d’analyse des causes en établissant leur niveau de contribution à l’événement étudié (déclenchant, contributif, favorisant).
- Formalisation de propositions de mesures correctives pour prévenir la récidive, en réduire la probabilité, en limiter les conséquences.
5 – PLAN DE PRÉVENTION
- Classement des actions proposées par priorité.
- Regroupement et classement des actions dans le plan de prévention.
- Évaluation de la faisabilité, des responsabilités et des ressources nécessaires.
- Organisation du suivi de la mise en œuvre du plan de prévention et de restauration de la sécurité.
6 – RAPPORT, COMMUNICATION
- Formalisation du rapport reprenant l’ensemble des éléments du REX, contexte, chronologie, carte des causes, diagnostic des contributions, plan de prévention, modalités de mise en œuvre.
- Information et communication vers les professionnels.
- Surveillance de la récidive par la vérification de la mise en œuvre effective des mesures de prévention.
7 – LE REX DANS LE PROCESSUS DE L’EVALUATION EXTERNE HAS
- Les exigences en matière de gestion des évènements indésirables et de recherche des causes seront passées en revue.
- Les critères spécifiques seront ainsi passés en revue avec leurs éléments d’évaluation.
- De la même façon seront passées en revue les grilles d’évaluation issues de Synae : Du traceur ciblé Gestion des évènements indésirables graves, De l’audit système Maîtrise des risques.
Méthodes pédagogiques
- Rappel et actualisation des méthodes et outils dont la maitrise est incontournable.
- Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes de l’évènement étudié.
- Accompagnement de la mise en application pratique des connaissances.
- Formation-action, formation pratique, mise en situation, accompagnement pratique, coaching.
- Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et de programme pédagogique.
Public
- Médecin coordonnateur,
- IDEC,
- IDE,
- AS,
- Animateur,
- Assistante sociale,
- Psychologue,
- Responsable qualité,
- Gestionnaire des risques,
- Chef d’établissement,
- Pharmacien,
- Tout professionnel impliqué dans l’&accompagnement du résident et ses proches.