CREX formation.

Objectifs pédagogiques

Fournir aux participants une méthode d’analyse rétrospective d’un évènement indésirable en Comité de Retour d’EXpérience (CREX).

 

  • Être capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates et profondes d’un événement indésirable complexe.
  • Utiliser les méthodes de références d’analyse des causes : ALARM, ORION, REMED, RMM.
  • Proposer les actions d’amélioration nécessaires et suffisantes pour prévenir la récidive de l’évènement indésirable.
  • Satisfaire aux exigences des évaluations internes et externes,
  • Satisfaire aux exigences de l’annexe 17 de la circulaire DGOS du 22 mai 2012,
  • Créer des CREX simples et fiables ayant pour mission d’éviter la récidive des évènements indésirables graves.
Programme pédagogique détaillé

PRÉAMBULE

  • Rappel méthodologique concis des bases de la gestion des risques.
  • Les notions d’évènements indésirables et de causes profondes.
  • Présentation des exigences de l’évaluation interne et de l’évaluation externe.
  • Présentation des outils d’analyse rétrospectives adaptés au niveau de culture qualité/gestion des risques des participants.
  • La préparation de la prochaine évaluation externe.

 

ACCOMPAGNEMENT

1 – ORGANISATION DU CREX SELON LA MÉTHODE ALARME OU ORION

  • Rappel des bases méthodologiques de la gestion des risques, approche prédictive (cartographie) et approche rétrospective ou retour d’expérience.
  • Notion de danger, de risques, de défaillances systémiques et genèse d‘un événement indésirable grave, d’après le modèle de Reason.
  • Organisation et processus de gestion des risques, organisation du CREX, composition, mission, documentation, résultats attendus, processus du retour d’expérience détaillé « pas-à-pas ».

 

2 – ENQUÊTES PASSIVES ET ACTIVES

  • Rappels de la notion de « conduite à tenir » en cas d’événement indésirable, mise en sécurité de la victime, limitation des conséquences immédiates.
  • Processus de gestion de l’événement indésirable, processus de signalement, approche non punitive du signalement.
  • Suites du signalement, rapport circonstancié, et éléments de traçabilité dans le dossier résident.
  • Enquête et recueil des témoignages, constitution du dossier documentaire.

 

3 – FORMALISATION DE LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT

  • La chronologie de l’événement indésirable est formalisée sur une échelle de temps.
  • Description factuelle des événements, de leur déroulement, de l’implication des différents acteurs, et du contexte.
  • Suppression des jugements de valeur et idées préconçues.
  • Présentation de la chronologie factuelle aux membres du CREX.

 

4 – CARTOGRAPHIE ET ANALYSE DES CAUSES

  • Méthode de cartographie des causes « pas-à-pas » permettant de les identifier et de les exprimer de façon claire.
  • Méthode d’analyse des causes en établissant leur niveau de contribution à l’événement étudié (déclenchant, contributif, favorisant).
  • Formalisation de propositions de mesures correctives pour prévenir la récidive, en réduire la probabilité, en limiter les conséquences.

 

5 – PLAN DE PRÉVENTION

  • Classement des actions proposées par priorité.
  • Regroupement et classement des actions dans le plan de prévention.
  • Évaluation de la faisabilité, des responsabilités et des ressources nécessaires.
  • Organisation du suivi de la mise en œuvre du plan de prévention et de restauration de la sécurité.

 

6 – RAPPORT, COMMUNICATION

  • Formalisation du rapport reprenant l’ensemble des éléments du REX, contexte, chronologie, carte des causes, diagnostic des contributions, plan de prévention, modalités de mise en œuvre.
  • Information et communication vers les professionnels.
  • Surveillance de la récidive par la vérification de la mise en œuvre effective des mesures de prévention.

 

7 – LE REX DANS LE PROCESSUS DE L’EVALUATION EXTERNE HAS

  • Les exigences en matière de gestion des évènements indésirables et de recherche des causes seront passées en revue.
  • Les critères spécifiques seront ainsi passés en revue avec leurs éléments d’évaluation.
  • De la même façon seront passées en revue les grilles d’évaluation issues de Synae : Du traceur ciblé Gestion des évènements indésirables graves, De l’audit système Maîtrise des risques.

 

Méthodes pédagogiques
  • Rappel et actualisation des méthodes et outils dont la maitrise est incontournable.
  • Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes de l’évènement étudié.
  • Accompagnement de la mise en application pratique des connaissances.
  • Formation-action, formation pratique, mise en situation, accompagnement pratique, coaching.
  • Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et de programme pédagogique.
Public
  • Médecin coordonnateur,
  • IDEC,
  • IDE,
  • AS,
  • Animateur,
  • Assistante sociale,
  • Psychologue,
  • Responsable qualité,
  • Gestionnaire des risques,
  • Chef d’établissement,
  • Pharmacien,
  • Tout professionnel impliqué dans l’&accompagnement du résident et ses proches.