RMM FORMATION

Fournir aux participants une méthode d’analyse rétrospective des évènements indésirables et des risques d’une pratique de soins.

• Être capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates et profondes d’un événement indésirable complexe ;
• Utiliser les méthodes de références de cartographie, de recherche et d’analyse des causes : RMM, ALARM, ORION, REMED, autre.
• Proposer les actions d’amélioration nécessaires et suffisantes pour en prévenir la récidive ;
• Satisfaire aux exigences de l’annexe 17 de la circulaire DGOS du 22 mai 2012 ;
• Satisfaire le critère 2.4-04 Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur  l’analyse collective des évènements indésirables associés aux soins.

• La durée de la formation sera adaptée sur demande à 1 à 2 journées selon qu’elle sera isolée ou associée à un ou d’autres programmes (gestion des risques, REX & CREX, cartographie des risques) ;

PRÉAMBULE

Rappel méthodologique concis des bases de la gestion des risques.

• Les notions d’évènements indésirables et de causes profondes définis par la HAS selon le modèle de Reason ;
• Présentation des exigences de la certification, présentation des recommandations et des bonnes pratiques en matière de gestion collective d’un évènement indésirable conformément au critère 2.4-04 Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur  l’analyse collective des évènements indésirables associés aux soins ainsi qu’aux éléments d’évaluation correspondants ;
• Repérage des outils d’analyse rétrospectives adaptés au niveau de culture qualité/gestion des risques des participants ;
• Le tout dans l’anticipation et la préparation de la prochaine certification ;
  

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FORMATION ACTION

1 – ORGANISATION DU CREX SELON LA MÉTHODE RMM Revue de Mortalité Morbidité

• Rappel concis des bases méthodologiques de la gestion des risques, approche prédictive (cartographie) et approche rétrospective ou retour d’expérience, base de la RMM ;
• Notion de danger, de risques, de défaillances systémiques et genèse d‘un événement indésirable grave, d’après le modèle de Reason ;
• Organisation et processus de gestion des risques, organisation du comité de retour d’expérience, composition, missions, documentation, résultats attendus, processus du retour d’expérience détaillé et méthode RMM « pas-à-pas » ;

2 – ENQUÊTES PASSIVES ET ACTIVES

• Rappels de la notion de « conduite à tenir » en cas d’événement indésirable, mise en sécurité de la victime, limitation des conséquences immédiates ;
• Processus de gestion de l’événement indésirable, processus de signalement, approche non punitive du signalement ;
• Suites du signalement, rapport circonstancié, et éléments de traçabilité dans le dossier patient ;
• Enquête et recueil des témoignages, constitution du dossier documentaire ;

3 – FORMALISATION DE LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT

• La chronologie de l’événement indésirable est formalisée sur une échelle de temps ;
• Description factuelle des événements, de leur déroulement, de l’implication des différents acteurs, et du contexte sur la base de la documentation rassemblée ou produite à cette occasion ;
• Prévention des jugements de valeur et des idées préconçues ;
• Présentation de la chronologie factuelle aux contributeurs à la RMM ;

4 – CARTOGRAPHIE ET ANALYSE DES CAUSES

• Méthode de cartographie des causes « pas-à-pas » permettant de les identifier et de les formuler de façon explicite ;
• Méthode d’analyse des causes en établissant leur niveau de contribution à l’événement étudié (déclenchant, contributif, favorisant) ;
• Formalisation de propositions de mesures correctives pour prévenir la récidive, en réduire la probabilité, en limiter les conséquences ;

5 – PLAN DE PRÉVENTION

• Classement des actions correctives proposées selon l’échelle des priorités ;
• Regroupement et classement des actions dans le plan de prévention ;
• Évaluation de la faisabilité, des responsabilités et des ressources nécessaires ;
• Organisation du suivi de la mise en œuvre du plan de prévention et de restauration de la sécurité du patient ;

6 – RAPPORT et COMMUNICATION

• Formalisation du rapport reprenant l’ensemble des éléments et des conclusions de la RMM, contexte, chronologie, carte des causes, diagnostic des contributions, plan de prévention, modalités de mise en œuvre ;
• Information et communication sur les mesures correctives à destination des professionnels ;
• Surveillance de la récidive par la vérification de la mise en œuvre effective des mesures de prévention ;

Rappel et actualisation des méthodes et outils dont la maitrise est incontournable.

• Apports cognitifs sur la méthode RMM ;
• Processus RMM « pas-à-pas » ;
• Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes de l’évènement étudié ;
• Formation pratique et mise en application des connaissances ;
• Formation-action, formation pratique, mise en situation, accompagnement pratique, coaching autant que de besoin (en option) ;
• Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et de programme pédagogique.

• Cartographie des connaissances.
• Présentation animée (PowerPoint).
• Support de prise de notes structurées associé à la présentation pédagogique.
• Documentation technique de référence.
• Exemples et supports électroniques réutilisables.
• Partage d’expérience entre les participants.
• Support de cartographie des causes.
• Remise de la documentation produite en séance.

• Écoute et prise en compte des acquis des participants préalables à la formation,
• Écoute et prise en compte de leurs attentes au début de la formation (principe du DPC),
• Écoute active des participants tout au long du programme et adaptation aux demandes exprimées.
• Évaluation « à chaud » des acquis et de la satisfaction des participants et du commanditaire au terme de la formation.
  

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• Évaluation différée à 6 mois / 1 an, des acquis de la formation et de la mise en œuvre effectives de ces méthodes et outils proposés.

• Être un acteur historique de la gestion des risques et avoir contribué à la dernière certification, est de nature à cautionner le caractère continu de l’amélioration de la sécurité des soins au bénéfice du patient.
• Un rappel en début de programme permet d’actualiser et de synchroniser la culture qualité de tous.

• Les membres du corps médical susceptibles d’être impliqués dans la recherche des causes d’un évènement indésirable de nature médicale ou d’un autre type d’évènement dans le domaine des soins ;
• Coordonnateur des risques associés aux soins ;
• Gestionnaire des risques ;
• Référent gestion des risques de pôle ou de service ;
• Pilotes, animateurs ou membres de la RMM ;
• Tous les professionnels de santé susceptibles d’être impliqués dans la recherche des causes ;
• Responsable qualité qui assurera autant que nécessaire, la mission du support méthodologique ;

• Le budget pédagogique sera établi en fonction de la durée, de la densité du programme de formation et du nombre des participants à former ;