CREX FORMATION.

Au terme de la formation, les participants disposent une méthode d’analyse rétrospective d’un évènement indésirable en Comité de Retour d’EXpérience (CREX).

• Être capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates et profondes, patentes et latentes, d’un événement indésirable complexe ;
• Utiliser les méthodes de références d’analyse des causes : ALARM, ORION, REMED, RMM, cartographie des causes ;
• Proposer les actions d’amélioration nécessaires et suffisantes pour prévenir la récidive de l’évènement indésirable ;
• Satisfaire aux exigences des évaluations internes et externes ;
• Satisfaire aux exigences de l’annexe 17 de la circulaire DGOS du 22 mai 2012 ;
• Déployer des CREX simples et fiables ayant pour mission d’éviter la récidive des évènements indésirables graves ;

• La durée de la formation sera adaptée sur demande à 1 à 2 journées selon qu’elle sera isolée ou associée à un ou d’autres programmes (gestion des risques, cartographie des risques, RMM…) ;

PRÉAMBULE

• Rappel méthodologique concis des bases de la gestion des risques ;
• Les notions d’évènements indésirables et de causes profondes ;
• Présentation des exigences de l’évaluation interne et de l’évaluation externe en matière de gestion d’un évènement indésirable grave ;
• Présentation des outils d’analyse rétrospectives adaptés au niveau de culture qualité/gestion des risques des participants ;
• La préparation de la prochaine évaluation externe ;

FORMATION PRATIQUE

1 – ORGANISATION DU CREX SELON LA MÉTHODE ALARME OU ORION (RMM ou REMED)

• Rappel des bases méthodologiques de la gestion des risques, approche prédictive (cartographie) et approche rétrospective ou retour d’expérience ;
• Notion de danger, de risques, de défaillances systémiques et genèse d‘un événement indésirable grave, d’après le modèle de Reason ;
• Organisation et processus de gestion des risques, organisation du CREX, composition, mission, documentation, résultats attendus, processus du retour d’expérience détaillé « pas-à-pas » ;

2 – ENQUÊTES PASSIVES ET ACTIVES

• Rappels de la notion de « conduite à tenir » en cas d’événement indésirable, mise en sécurité de la victime, limitation des conséquences immédiates ;
• Processus de gestion de l’événement indésirable, processus de signalement, approche non punitive du signalement ;
• Suites du signalement, enquêtes, rapports circonstanciés, et éléments de traçabilité dans le dossier du patient ou de la personne accompagnée ;
• Enquête et recueil des témoignages, constitution du dossier documentaire ;

3 – FORMALISATION DE LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT

• La chronologie de l’événement indésirable est formalisée sur une échelle de temps ou fresque ;
• Description factuelle des événements, de leur déroulement, de l’implication des différents acteurs, et du contexte ;
• Les jugements de valeur et les idées préconçues seront évités ;
• Présentation de la chronologie factuelle aux membres du CREX ;

4 – CARTOGRAPHIE ET ANALYSE DES CAUSES

• Méthode de cartographie des causes « pas-à-pas » permettant de les identifier et de les exprimer de façon claire et consensuelle entre les participants ;
• Méthode d’analyse des causes en établissant leur niveau de contribution à l’événement étudié (déclenchant, contributif, favorisant) ;
• Formalisation de propositions de mesures correctives pour prévenir la récidive, en réduire la probabilité, en limiter les conséquences ;

5 – PLAN DE PRÉVENTION

• Classement des actions proposées par priorité ;
• Regroupement et classement des actions dans le plan de prévention ;
• Évaluation de la faisabilité, des responsabilités et des ressources nécessaires ;
• Organisation du suivi de la mise en œuvre du plan de prévention et de restauration de la sécurité ;

6 – RAPPORT, COMMUNICATION

• Formalisation du rapport reprenant l’ensemble des éléments du REX ; contexte, chronologie, carte des causes, diagnostic des contributions, plan de prévention, modalités de mise en œuvre ;
• Information et communication vers les professionnels, plan de formation ;
• Surveillance de la récidive par la vérification de la mise en œuvre effective des mesures de prévention ;

7 – LE CREX DANS LE PROCESSUS DE L’EVALUATION EXTERNE HAS

• Les exigences en matière de gestion des évènements indésirables et de recherche des causes seront passées en revue ;
• Les critères impératifs et spécifiques seront ainsi passés en revue avec leurs éléments d’évaluation ;
• De la même façon seront passées en revue les grilles d’évaluation issues de Calista ou Synae lors de l’évaluation interne telle que prévue dans le procédure de certification :
  • du traceur ciblé Gestion des évènements indésirables graves ;
  • de l’audit système Maîtrise des risques ;

• Rappel et actualisation des méthodes et outils dont la maitrise est incontournable ;
• Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes de l’évènement étudié ;
• Accompagnement de la mise en application pratique des connaissances ;
• Formation-action, formation pratique, mise en situation, accompagnement pratique, coaching autant que nécessaire et requis par l’institution ;
• Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et de programme pédagogique ;

• Cartographie des connaissances ;
• Présentation animée des méthodes et outils associés ;
• Support de prise de notes structurées associé à la présentation méthodologique (livret pédagogique) ;
• Documentation technique de référence ;
• Dossier documentaire, procédures écrites et formulaires pour inspiration ;
• Exemples et supports électroniques réutilisables ;
• Remise de la documentation produite en séance en version électronique réutilisable.

• Écoute et prise en compte des acquis des participants préalables à la formation.
• Écoute et prise en compte des attentes des participants au début de la formation (principe du DPC).
• Écoute active des participants tout au long du programme et adaptation aux demandes exprimées.
• Évaluation « à chaud » des acquis et de la satisfaction des participants et du commanditaire au terme de la formation.
  

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• Évaluation différée à 6 mois / 1 an, des acquis de la formation et de la mise en œuvre effectives de ces méthodes et outils proposés.

• Être un acteur historique de la gestion des risques et avoir contribué à la dernière certification, est de nature à cautionner le caractère continu de l’amélioration de la sécurité des soins au bénéfice du patient.

• Corps médical ;
• Équipe de soins ;
• Cadres ;
• Assistante sociale ;
• Psychologue ;
• Responsable qualité ;
• Gestionnaire des risques ;
• Membres de la Gouvernance ;
• Pharmacien ;
• Tout professionnel impliqué dans les soins au patient ou l’accompagnement de la personne accompagnée ;

• Le budget pédagogique sera établi sur demande en fonction de la durée et de la densité du programme de formation requis par l’établissement.