AUDIT SYSTÈME

Au terme de la formation, les participants :

• Connaissent les bases méthodologiques et l’indication de l’évaluation par l’audit système (audit de processus) ;
• Se sont approprié les grilles de recueil des données de l’audit de processus et des observations associées ou les ont élaborées ;
• Ont conduit une évaluation par l’audit système dans le cadre de la partie pratique du programme ;
• Sont capable de prouver que le processus (système) est maîtrisé, mis en oeuvre et par l’évaluation, peuvent prouver son efficacité et même son efficience car il atteint son résultat attendu ;
• Peuvent contribuer à la mise en oeuvre du plan d’évaluation institutionnel ;

La progression pédagogique est répartie en trois séquences :

1 – BASES MÉTHODOLOGIQUES

• Rappel concis des bases de la démarche qualité et de l’évaluation au sein de celle-ci ;
• Rappel du positionnement de l’audit système dans la visite de certification ;
• L’audit système consiste à évaluer la mise en oeuvre réelle d’un processus transversal (ou système), sa maîtrise et sa capacité à atteindre les résultats attendus de celui-ci ;
• Pour ce faire, l’évaluateur rencontre la Gouvernance, les équipes, consulte les documents nécessaires et réalise les observations associées ;
• Les auditeurs recueillent les données et repèrent les défaillances du processus sur le terrain, au plus près du patient puis ils poursuivent leurs investigations en remontant la mise en oeuvre du processus, formation des professionnels, connaissance des procédures écrites, procédure écrite, politique institutionnelle sur le processus ;
• Les observation correspondantes sont recueillies simultanément ;
• Les écarts sont formalisés dans le plan d’actions sous forme de propositions d’actions correctives.
  

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2 – AUDIT SYSTÈME « PAS-À-PAS »

1 – POLITIQUE D’ÉVALUATION

• L’établissement actualise et met en oeuvre sa politique d’évaluation de la mise en oeuvre des processus et systèmes ;

2 – PLANIFICATION

• Constitution du binôme/trinôme pour l’évaluation ciblée ;
• Attribution des processus ciblés aux équipes d’auditeurs ;
• Téléchargement des guides d’audit correspondants ;

3 – ÉLABORATION DU GUIDE D’AUDIT

• Prise de connaissance du guide d’audit proposé par la HAS via le portail Calista ;
• Ou élaboration du guide d’audit du processus choisi pour l’audit système selon les critères suivants :
  • Critères de maîtrise, revue de la documentation, procédures écrites et leurs annexes ;
  • Partage de la maîtrise, plan de formation et attestations de formation ;
  • Critère de recherche des preuves de la mise en oeuvre & traçabilité et cartographie des risques, audit système ;
  • Critère d’évaluation du résultat obtenu comparé au résultat attendu, indicateur de conformité ;
  • Repérage des observations à conduire lors de l’audit ;
• Les processus transversaux ou systèmes faisant l’objet de cette investigation dont les suivants :
  • La coordination territoriale ;
  • La dynamique d’amélioration ;
  • L’engagement du patient ;
  • La maîtrise des risques ;
  • Le leadership ;
  • La qualité de vie au travail et le travail en équipe ;
  • Les représentant des usagers ;
  • L’entretien avec les professionnels ;

4 – CONDUITE DES AUDITS ET RECUEIL DES DONNÉES

• Approche comparative entre les dispositions préétablies dans le guide d’audit et les observations sur le terrain ;
• Vérification des résultats obtenus comparés aux résultats attendus ;
• Enregistrement de la conformité ;
• Entretiens avec les équipes, consultation documentaire et réalisation des observations ;
• Pointage des écarts éventuels et recherche des causes à l’étape précédente du processus ;
• Recueil de données tout au long des étapes du déploiement et de la maîtrise du processus ;
• Enregistrement des observations ;

5 – ANALYSE DES DONNÉES ET REPÉRAGE DES ÉCARTS RÉSIDUELS

• Repérage des écarts et des non-conformités aux dispositions préétablies et aux exigences associées ;
• Cotation des écarts et calcul des moyennes ;
• Formalisation de préconisations ;

6 – PLANIFICATION DES ACTIONS CORRECTIVES

• Actualisation du plan d’actions correctives avec leur priorité ;
• Mise en oeuvre et suivi de la mise en oeuvre de l’actualisation du processus ;
• Réévaluation à 12-24 mois ;
• Réévaluation avant la visite ;

7 – BILAN ANNUEL DES ÉVALUATIONS ET DES AMÉLIORATIONS OBSERVÉES

• Actualisation de la politique d’évaluation et du plan d’évaluation ;
  

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3 – MISE EN SITUATION

• Après la formation des participants, la mise en situation leur permet de réaliser un ou plusieurs investigations avec la méthode l’audit système,  avec l’assistance du formateur puis de façon autonome ;
• Un débriefing méthodologique est assuré en fin de session avec les participants pour la consolidation des acquis de la formation ;
• Les résultats de ces investigations (écarts résiduels) peuvent alors être versés au plan d’actions institutionnel sous la forme de propositions d’actions correctives ;

• Apports cognitifs pour la séquence 1 Méthodologie ;
• Approche processus et présentation étape par étape du processus d’audit système (procédure écrite Audit système) ;
• Mise en situation pour la 3ème séquence pédagogique, réalisation de l’investigation complète partant de la documentation du processus (manuel de procédures écrite), du repérage des défaillances systémiques patentes ou latentes et en descendant jusqu’à la mise en oeuvre du processus sur le terrain ;
• Saisie des données dans la grille de recueil fournie par la HAS via le portail Calista et selon la méthode de cotation ad hoc ;

• Cartographie des connaissances ;
• Présentation animée (PowerPoint) ;
• Support de prise de notes structurées associé à la présentation pédagogique ;
• Documentation technique de référence ;
• Grilles traceur ciblé et observations Calista pour chacun des six processus faisant l’objet de l’audit système ;
• Exemples et supports électroniques réutilisables ;
• Remise de la documentation produite en séance ;

• Membres de la Gouvernance ;
• Auditeurs, médecins, paramédicaux et médico-techniques ;
• Équipes qualité pour le soutien méthodologique ultérieur ;

• La durée de la formation est proposée en 2 journées consécutives ;

• Elle pourra être adaptée selon qu’elle sera isolée ou associée à un ou d’autres programmes (autres traceurs, évaluation interne) ;

• Écoute et prise en compte des acquis des participants préalables à la formation ;
• Écoute et prise en compte des attentes des participants au début de la formation (principe du DPC) ;
• Écoute active des participants tout au long du programme et adaptation aux demandes exprimées ;
• Évaluation « à chaud » des acquis, de la satisfaction des participants et du commanditaire au terme de la formation ;
  

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• Évaluation à 6 mois / 1 an, des acquis de la formation et de la mise en oeuvre effectives de ces méthodes et outils proposés ;

• Être un acteur historique de la démarche qualité et avoir contribué à la dernière certification, est de nature à cautionner le caractère continu de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

• Le budget pédagogique sera établi sur demande en fonction de la durée et de la densité du programme requis par l’établissement.