RISQUES & CAUSES, TROUS CARRÉS ET RONDSAdditif au Diagramme de Reason, prévention systémique

ADDITIF AU MODÈLE DE REASON*.

• Analyse et revue des 4 configurations possibles pour chacune des défenses ou préventions déterminées par Reason ou « plaques de fromage » de son célèbre diagramme.

1 PRÉVENTIONS POTENTIELLEMENT MAÎTRISÉES

• Le cadre légale, règlementaire et normatif est mis en place.
• Pas de doutes sur le caractère opérationnel des dispositifs de prévention.
• Les risques[1] (trous carrés) sont inconnus…
• Mais tout va bien !

2 CARTOGRAPHIE DES RISQUES

On ne va pas rester dans l’angélisme…

• Recherche des risques[1] (trous carrés dans le dispositif de prévention) non couverts par une prévention ou ou par une prévention qu’on ne sait pas défaillante (maîtrise, partage, vérification, plan d’actions…).
• Risque découvert à cette occasion[2], planification puis mise en oeuvre de mesures d’amélioration de la prévention défaillante.
• Le risque est maîtrisé[2]
• Des risques[1] sont toujours inconnus…

3 ANALYSE DE L’ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE

• Un évènement indésirable survient dont on va chercher à déterminer les causes.
• La méthode de recherche des causes (REX, ALARMe, ORION, REMED, RMM, etc.) permet d’identifier un risque inconnu jusqu’alors qui, s’étant réalisé, devient une cause[3].
• Recherche pour cette cause, de solutions de maîtrise adaptées pour actualiser et puis mettre en oeuvre le dispositif de prévention.

4 PRÉVENTION DE LA RÉCIDIVE

• La cause[3] est supprimée ou maîtrisée[4], la prévention de sa récidive est assurée et la récidive éventuelle est surveillée.
• Mais des risques[1] sont toujours là et toujours inconnus…
• Et de nouveaux risques peuvent se développer tout en restant très discrets !
• Retour à la situation de l’étape 1 PRÉVENTION POTENTIELLEMENT MAÎTRISÉE.