CREX HAS : Comité de Retour d’Expérience

Objectifs pédagogiques
  • Fournir aux participants une méthode d’analyse rétrospective des risques.
  • Etre capables de rechercher et d’identifier les causes immédiates et profondes d’un événement indésirable complexe.
  • Utiliser les méthodes de références d’analyse des causes : ALARME, ORION, REMED, RMM.
  • Proposer les actions d’amélioration nécessaires et suffisantes pour en prévenir la récidive.
  • Satisfaire aux exigences du critère 8.f du manuel de certification V2014.
  • Satisfaire aux exigences de l’annexe 17 de la circulaire DGOS du 22 mai 2012.
  • Créer des CREX simples et fiables permettant d’éviter la récidive des évènements indésirables graves.
Programme pédagogique détaillé

PREAMBULE

  • Rappel méthodologique concis des bases de la gestion des risques.
  • Les notions d’évènements indésirables et de causes profondes définis par la HAS.
  • Présentation des exigences de la certification V2014.
  • Présentation des outils d’analyse rétrospectives adaptés au niveau de culture qualité/gestion des risques des participants.
  • La préparation de la prochaine certification.

 

ACCOMPAGNEMENT

1. ORGANISATION DU CREX SELON LA MÉTHODE ALARME OU ORION

  • Rappel des bases méthodologiques de la gestion des risques, approche prédictive (cartographie) et approche rétrospective ou retour d’expérience.
  • Notion de danger, de risques, de défaillances systémiques et genèse d‘un événement indésirable grave, d’après le modèle de Reason.
  • Organisation et processus de gestion des risques, organisation du CREX, composition, mission, documentation, résultats attendus, processus du retour d’expérience détaillé « pas-à-pas ».

 

2. ENQUÊTES PASSIVES ET ACTIVES

  • Rappels de la notion de « conduite à tenir » en cas d’événement indésirable, mise en sécurité de la victime, limitation des conséquences immédiates.
  • Processus de gestion de l’événement indésirable, processus de signalement, approche non punitive du signalement.
  • Suites du signalement, rapport circonstancié, et éléments de traçabilité dans le dossier patient.
  • Enquête et recueil des témoignages, constitution du dossier documentaire.

 

3. FORMALISATION DE LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT

  • La chronologie de l’événement indésirable est formalisée sur une échelle de temps.
  • Description factuelle des événements, de leur déroulement, de l’implication des différents acteurs, et du contexte.
  • Suppression des jugements de valeur et idées préconçues.
  • Présentation de la chronologie factuelle aux membres du CREX.

 

4. CARTOGRAPHIE ET ANALYSE DES CAUSES

  • Méthode de cartographie des causes « pas-à-pas » permettant de les identifier et de les exprimer de façon claire.
  • Méthode d’analyse des causes en établissant leur niveau de contribution à l’événement étudié (déclenchant, contributif, favorisant).
  • Formalisation de propositions de mesures correctives pour prévenir la récidive, en réduire la probabilité, en limiter les conséquences.

 

5. PLAN DE PRÉVENTION

  • Priorisation des actions proposées.
  • Regroupement et classement des actions dans le plan de prévention.
  • Évaluation de la faisabilité, des responsabilités et des ressources nécessaires.
  • Organisation du suivi de la mise en œuvre du plan de prévention et de restauration de la sécurité.

 

6. RAPPORT, COMMUNICATION

  • Formalisation du rapport reprenant l’ensemble des éléments du REX, contexte, chronologie, carte des causes, diagnostic des contributions, plan de prévention, modalités de mise en œuvre.
  • Information et communication vers les professionnels.
  • Surveillance de la récidive par la vérification de la mise en œuvre effective des mesures de prévention.

 

Méthodes pédagogiques
  • Rappel et actualisation des méthodes et outils dont la maitrise est incontournable.
  • Mise en situation et exercices pratiques, recherche des causes immédiates et profondes de l’évènement étudié
  • Accompagnement de la mise en application pratique des connaissances.
  • Formation-action, formation pratique, mise en situation, accompagnement pratique, coaching.
  • Le dispositif pédagogique proposé sera adapté autant que nécessaire aux acquis, aux besoins des participants en termes de durée, de méthode et de programme pédagogique.
  • Fiche méthode Retour d’expérience.
Public
  • Responsable qualité,
  • Gestionnaire des risques,
  • Coordonnateur des risques associés aux soins,
  • Référent gestion des risques de pôle ou de service,
  • Pilotes, animateurs ou membres de RMM ou de REMED,
  • Par extension, les membres du CHSCT chargés de la recherche des causes profondes des accidents du travail,
  • Tous les professionnels de santé susceptibles d’être impliqués dans la recherche des causes.