DIAGRAMME DE REASON – CAUSES D’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE Principe à l'origine des méthodes du retour d'expérience
Un ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE (EIG*), comme tous les ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES ou toutes les SITUATIONS À RISQUES, trouve ses origines dans un ensemble de défaillances des différents dispositifs de prévention. Les cause de ces évènements sont donc à rechercher au sein de dispositifs déployés et peuvent ainsi trouver leur origine…
Voir la fiche méthodologiqueDIFFUSION… maîtrisée d'une procédure écrite
Processus de diffusion : Dans le processus de GESTION DOCUMENTAIRE*, étape qui assure la prise de connaissance de l’existence et du contenu de la procédure écrite par les opérateurs impliqués dans sa mise en œuvre… et la preuve de cette prise de connaissance. Prérequis : [0.1] La GESTION DOCUMENTAIRE* est…
Voir la fiche méthodologiqueIDENTIFICATION DU PATIENT… à toutes les étapes de sa prise en charge
L’identification du patient garantit la sécurité du patient qui reçoit les prestations qui lui sont prescrites : 1°) Prérequis : Formaliser la POLITIQUE* d’identification du patient et d’IDENTITOVIGILANCE* puis s’assurer de sa mise en œuvre, 2°) Cartographier puis formaliser (actualiser) le processus d’identification du patient à toutes les étapes de…
Voir la fiche méthodologiqueIDENTITOVIGILANCE
Définition : Dispositif de gestion des risques spécifiques et associés à l’IDENTIFICATION DU PATIENT* ayant pour finalité de garantir la maîtrise du risque d’erreur d’identification. Politique : La POLITIQUE* de maîtrise du risque d’erreur d’identité et d’identification est formalisée et mise en oeuvre. Structure : Le Comité (cellule) d’Identitovigilance (CIV)assure…
Voir la fiche méthodologiqueMAÎTRISE DU PROCESSUS
La maîtrise des processus est la base de la DÉMARCHE QSE* (Qualité Sécurité Évaluation) : [0] Prérequis : la démarche QSE est voulue, organisée et opérationnelle (politique, objectifs, structures, plan d’actions, compétences et mobilisation des équipes), [1] Planification : Les actions de maîtrise des processus sont planifiées dans le PLAN…
Voir la fiche méthodologiqueMFER Maîtriser Faire Évaluer Réagir* Principe de la roue de Deming
Cycle vertueux de la qualité ou encore Roue de Deming : [M] pour MAÎTRISER (1) PLAN du [PDCA] Définir collectivement, à la lumière de la loi, de la réglementation et des bonnes pratiques professionnelles, La « moins mauvaise » façon de faire, de mettre en œuvre la MAÎTRISE DU PROCESSUS*,…
Voir la fiche méthodologiquePDCA Cycle de la qualité - Roue de Deming
Télécharger en PDF Le cycle (vertueux) de la qualité ou Roue de Deming (William Edward 1900-1993) est le principe de base de la démarche d’amélioration continue de la qualité. Le cycle PDCA s’applique à l’ensemble de la démarche d’amélioration continue institutionnelle. Aux thématiques transversales (exemple maîtrise du risque infectieux).…
Voir la fiche méthodologiquePilotage, PAQSS & ECG…! Démarche qualité effective, le PAQSS est "vivant", ECG non plat !
Le symptôme parfait de l’existence de la démarche qualité au sein d’un établissement sanitaire ou médicosocial, c’est la caractère vivant et actif de son Plan d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQSS)… C’est-à-dire quand « ÇA RENTRE ET ÇA SORT ! ». Pour cela, 4 exigences : 1. [Check]…
Voir la fiche méthodologiqueRETOUR D’EXPÉRIENCE- REX (méthodes comparées de …)
La juxtaposition des méthodes permet de mettre en évidence les similitudes dans les étapes de ces processus : ENQUÊTES et recueil d’information : au-delà du simple signalement, lequel déclenche le processus et par tous les moyens, recherche des informations nécessaires à la compréhension de l’événement indésirable ou de la situation à…
Voir la fiche méthodologiqueRISQUES & CAUSES, TROUS CARRÉS ET RONDS Additif au Diagramme de Reason, prévention systémique
ADDITIF AU MODÈLE DE REASON*. Analyse et revue des 4 configurations possibles pour chacune des défenses ou préventions déterminées par Reason ou « plaques de fromage » de son célèbre diagramme. 1 PRÉVENTIONS POTENTIELLEMENT MAÎTRISÉES Le cadre légale, règlementaire et normatif est mis en place. Pas de…
Voir la fiche méthodologiqueVERBES D’ACTION* Pour plan d'actions...
Au terme du diagnostic (étape Check du PDCA*) ou de toute autre forme de d’évaluation des écarts entre la situation voulue et la situation observée ou obtenue sont relevés. Il convient de traduire ces écarts en préconisations/propositions d’actions correctives*, lesquelles seront classées dans le PLAN D’ACTIONS CORRECTIVES*. Chacune de ces…
Voir la fiche méthodologiqueFiches par mots-clés
