DIAGRAMME DE REASON – CAUSES D’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLEPrincipe à l'origine des méthodes du retour d'expérience

Un ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE (EIG*), comme tous les ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES ou toutes les SITUATIONS À RISQUES, trouve ses origines dans un ensemble de défaillances des différents dispositifs de prévention.

Les cause de ces évènements sont donc à rechercher au sein de dispositifs déployés et peuvent ainsi trouver leur origine :

• Au niveau de la victime de l’évènement, le PATIENT, victime qui, de multiples façons, a pu contribuer ou favoriser l’accident (par exemple le patient non coopérant dans le sanitaire).
• Le SOIGNANT, intervenant ou opérateur qui a pu être défaillant et contribuer à certaines causes favorisantes ou contributives (facteurs humains).
• Le MATÉRIEL (non présent dans le diagramme simplifié proposé) est souvent associé aux causes de l’EIG.
• La TÂCHE, telle qu’elle est définie…ou pas, détaillée dans une procédure écrite, connue ou méconnue.
• L’ÉQUIPE, autour de l’opérateur peut être facteur de troubles et de causes de l’EIG, par sa dynamique péjorative ou son absence de dynamique (management, leadership, qualité du travail en équipe).
• Les CONDITIONS DE TRAVAIL sont les facteurs clef, déclenchant ou aggravant les défaillances humaines et matérielles).
• L’ORGANISATION, les défaillances du management et du leadership peuvent être des facteur contributifs ou aggravants les dysfonctionnements des autres facteurs.
• Enfin, le CONTEXTE INSTITUTIONNEL régissant l’ensemble des personnes, fonctions et organisation, peut être un facteur de défaillances profondes ou systémiques.

Les TROUS RONDS sont les causes qui permettent l’évènement indésirable et qui seront découvertes lors de l’analyse rétrospective (REX, ALARMe, ORION, REMED, RMM, etc.). Les TROUS CARRÉS sont les risques encore inconnus. Voir le détail dans la fiche RISQUES & CAUSES, TROUS CARRÉS & RONDS.

La CAUSE PATENTE attend qu’un acteur fasse ou ne fasse pas quelque chose.

La CAUSE LATENTE (trou carré) est déjà là et n’attend que les circonstances et l’accident pour être découverte.