MISSIONS DU PILOTE DE THÉMATIQUE / PROCESSUS

Objectifs pédagogiques
  • Fournir aux pilotes une méthodologie globale leur permettant d’assurer leurs missions jusqu’à la visite de certification et au-delà,
  • Maîtriser les processus/thématiques qui feront l’objet des investigations des experts-visiteurs lors de la visite de certification,
  • Déployer les méthodes et outils préconisés par la HAS dans « La boîte à outils » du pilote,
  • Cartographier les risques résiduels pour renseigner le compte qualité,
  • Animer les actions d’évaluation et d’amélioration attendues,
  • Enfin, consolider de façon continue les acquis de la certification précédente pour préparer la suivante.
Programme pédagogique détaillé

Rappel certification

  • Présentation des exigences de la procédure de certification et des exigences normatives,
  • Choix des processus-thématiques, choix et responsabilités des pilotes, modalités de suivi et de soutien par le consultant,
  • Définition de la lettre de mission de chaque pilote,
  • Présentation de la chronologie des tâches imparties aux pilotes jusqu’à la visite de certification et au-delà,
  • Les méthodes et les outils seront proposés aux pilotes avant leur mise en oeuvre.

1 – Diagnostic inaugural

  • Diagnostic de la maitrise du processus réalisé par le pilote,
  • CARTOGRAPHIE DU PROCESSUS THÉMATIQUE, diagnostic associé mettant en évidence des écarts ou des manquements,
  • Diagnostic des Éléments d’Investigation Obligatoires (EIO),
  • CARTOGRAPHIE DES RISQUES* et proposition d’actions de prévention,
  • AUDIT DE PROCESSUS THÉMATIQUE* conduit selon la méthode utilisée par les experts-visiteurs lors de la visite,
  • AUDIT PATIENT TRACEUR* et traceur système,
  • Plan d’actions correctives propre au processus thématique.

 

2 – Mise en conformité inaugural

  • Mise en œuvre du PLAN D’AMÉLIORATION (4 PLANS)*,
  • Maitrise du processus selon le principe du PDCA*/MFER*,
  • Actualisation de la politique liée au processus,
  • Revue et actualisation de la documentation du processus (manuel de procédures écrites, protocoles, modes opératoires),
  • Méthode d’élaboration de procédures écrites simples, lisibles et utiles, si nécessaire,
  • Intégration des procédures dans le système documentaire,
  • Diffusion aux professionnels concernés, formation à cette mise en oeuvre autant que nécessaire,
  • Mise en œuvre effective de la politique actualisée,
  • Mise à jour du PLAN D’AMÉLIORATION (4 PLANS)* par les pilotes. Les actions correctives résiduelles seront programmées et mises en œuvre.

3 – Transmission du compte qualité à la HAS six mois avant la visite

Les méthodes et outils du compte qualité seront mis en œuvre par les pilotes à 8 mois de la visite :

  • Actualisation de la cartographie des risques résiduels,
  • Calcul de la criticité résiduelle et à la formulation des propositions d’actions correctives nécessaires,
  • Saisie dans le compte SARA® de l’établissement et dans le compte qualité de chacun des processus et des thématiques,
  • Actualisation des EPP,
  • Actualisation des indicateurs,
  • Transmission des comptes qualité à 6 mois à la HAS,

4 – Mise en conformité résiduelle

La préparation ultime de la visite :

  • Mise en œuvre du PLAN D’AMÉLIORATION (4 PLANS)* actualisé à l’occasion de l’envoi du compte qualité,
  • Maitrise des défaillances résiduelles du processus avec le groupe de travail, selon le principe du PDCA MFER*,
  • Revue et actualisation de la documentation du processus (manuel de procédures), consolidation de la documentation de preuve (rapports d’évaluation, preuve de la diffusion, plan d’évaluation et plan de communication),
  • Intégration des dernières procédures dans le système documentaire pour leur diffusion,
  • Déploiement d’audit de processus-thématique, d’évaluation des pratiques professionnelles, d’audit clinique, de patient traceur et de suivi des indicateurs, pour confirmer la maîtrise et l’efficacité des processus et thématiques,
  • Actualisation finale du PLAN D’AMÉLIORATION (4 PLANS)*. Celles non abouties, pourront être planifiées au-delà de la visite,
  • Préparation de l’entretien des pilotes avec les experts-visiteurs,
  • Mise à jour des éléments de preuve.

5 – Contribution à la visite

Préparation des pilotes et leurs équipes à leur contribution pendant la visite, mise en place du tableau de bord de l’audité et prouver l’amélioration de la qualité et de la sécurité :

  • Rappel par le pilote aux professionnels sur la démarche qualité/sécurité/évaluation qui a été mise en œuvre au sein du processus et qui sera valorisée auprès des experts lors de la visite,
  • La cartographie processus thématique,
  • Le manuel de procédures,
  • Les preuves de la diffusion, de la formation et de la mise en œuvre,
  • Les rapports d’évaluations,
  • Le plan d’actions correctives propres au processus thématique,

Entrainement à contribuer de façon efficace aux étapes de la visite

  • Audit du processus-thématique pour les pilotes,
  • Audit des professionnels sur le terrain,
  • Interrogations lors des investigations par le patient traceur,
  • Investigation par traceur système.
Méthodes pédagogiques

Séminaire méthodologique, rappel des bases de la démarche qualité sécurité évaluation certification,

  • Présentation des méthodes et outils de la qualité liés à la certification,
  • Illustration par des exemples tirés des démarches de maîtrise, d’évaluation et d’amélioration des processus et des thématiques.

Exercices pratiques et de mises en situation

  • Identification du processus,
  • CARTOGRAPHIE DU PROCESSUS et diagnostic associé,
  • Diagnostic de conformité du processus aux Éléments d’Investigation Obligatoires,
  • Élaboration du PLAN D’AMÉLIORATION (4 PLANS),
  • CARTOGRAPHIE DES RISQUES résiduels liés au processus,
  • Méthodes et outils de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) (rappel),
  • Indicateurs,
  • Retour d’expérience (rappel),
  • Compte qualité,
  • Audit de processus-thématique,
  • Investigation par le patient traceur,
  • Préparation ultime de la visite, utilisation du guide d’entretien avec les experts-visiteurs
  • Simulation de la visite.
Public
  • Les pilotes de processus-thématique et des membres de leur groupe de travail,
  • Les membres de l’équipe de Direction,
  • Les membres de la cellule qualité,
  • L’ensemble des responsables impliqués dans la gestion des risques, coordonnateur, correspondant des vigilances, référents dans tous les métiers, instances (hygiène, douleur, éthique, SIH, bientraitance, médicament, etc.).